La revista de la Asociación Médica Danesa "Ugeskrift for Læger" confirma que el cambio se ha producido de forma silenciosa pero decidida
Esta es la traducción del artículo original:
La revista médica Ugeskrift for Læger, de la Asociación Médica Danesa, ha confirmado que se ha producido un cambio notable en el planteamiento del país a la hora de atender a los jóvenes con disforia de género. La mayoría de los jóvenes remitidos a la clínica centralizada de género ya no reciben recetas de bloqueadores de la pubertad, hormonas o cirugía, sino asesoramiento terapéutico y apoyo.
En menos de una década, al igual que el resto de países occidentales, Dinamarca ha experimentado un aumento exponencial del número de jóvenes con disforia de género.
En 2014, solo había 4 casos pediátricos documentados que solicitaban la reasignación de género. En 2022, el número de remisiones creció un 8700% hasta alcanzar las 352, un aumento similar al de varios miles de casos en menos de una década registrado en varios países occidentales. A medida que aumentaba el número de jóvenes que deseaban someterse a una reasignación de género, también lo hacían las tasas a las que los clínicos daneses les realizaban la transición. En 2018, el servicio de género centralizado de Dinamarca estaba realizando la transición médica del 65% de los jóvenes remitidos. Este número es consistente con las tasas de transición en otras clínicas pediátricas de género en Occidente.
En 2022, el número de remisiones creció un 8700% un aumento similar al de varios miles de casos en menos de una década registrado en varios países occidentales
En 2018, el servicio de género centralizado de Dinamarca estaba realizando la transición médica del 65% de los jóvenes remitidos, número consistente con lo producido en clínicas pediátricas de género en Occidente.
A efectos comparativos, la clínica de género de Amsterdam, en Países Bajos, informa de que realiza la transición al 73 % de las derivaciones de aparición tardía y al 85 % de las derivaciones de aparición temprana, y en EE. UU., los investigadores que analizan los datos de la clínica de género del Hospital Infantil de Seattle informaron de que más del 60 % de las derivaciones se sometieron a la transición médica con bloqueadores de pubertad y hormonas de sexo cruzado en el plazo de un año desde su admisión.
Sin embargo, tras las revisiones sistemáticas de las pruebas realizadas en Europa y la posterior inversión del paradigma de "afirmación del género" a favor de un enfoque prudente, basado en el desarrollo, que prioriza el apoyo psicosocial y la resolución no invasiva de la angustia de género en Suecia y Finlandia, Dinamarca parece haber realizado un cambio silencioso pero decidido para tratar a la mayoría de los jóvenes que presentan disforia de género con asesoramiento de apoyo en lugar de bloqueadores de la pubertad, hormonas o cirugía. En 2022, sólo al 6% de las personas remitidas a la clínica de género centralizada de Dinamarca se les prescribieron intervenciones endocrinas (bloqueadores de la pubertad y/u hormonas sexuales cruzadas)*.
Las razones de este cambio se explican en una publicación reciente en Ugeskrift for Læger ("Revista semanal para médicos"), la revista de la Asociación Médica Danesa. Este artículo en danés ofrece uno de los debates más sobrios hasta la fecha sobre las incertidumbres médicas y éticas inherentes a la realización de intervenciones profundas que alteran la vida de los menores, en un contexto de conocimiento muy limitado del cambio epidemiológico de la población que solicita asistencia, las crecientes tasas de abandono y la profunda incertidumbre sobre los resultados a largo plazo.
Difícilmente se puede acusar a los autores de ser "críticos de sillón". Son los mismos clínicos responsables de evaluar a los jóvenes y aprobarles las transiciones de género en Dinamarca. Al darse cuenta de que sus intenciones bienintencionadas se basaban en pruebas insuficientes, y al ver las crecientes pruebas de daño, dieron marcha atrás bruscamente. En la actualidad, sólo el 6% de las derivaciones se aprueban para una transición hormonal, y ningún menor puede someterse a una transición quirúrgica.
En la actualidad, sólo el 6% de las derivaciones se aprueban para una transición hormonal, y ningún menor puede someterse a una transición quirúrgica
El artículo es de libre acceso y sólo está disponible en danés. A continuación ofrecemos una sinopsis:
- En 2016 se puso en marcha el servicio centralizado danés de transición de género para menores. Dinamarca abrió un servicio centralizado de transición de género para menores en 2016, utilizando un enfoque multidisciplinar que abarca la admisión, la evaluación, la consulta y las derivaciones para bloqueadores de la pubertad y hormonas sexuales cruzadas.
- La razón para lanzar el servicio pediátrico de transición de género fue el éxito reportado por los estudios holandeses. El servicio danés de transición de género para jóvenes se puso en marcha basándose en la experiencia de la clínica de género de Ámsterdam y en los informes de sus resultados positivos "que sugerían que la terapia hormonal temprana producía mejores resultados psicológicos y físicos y una menor necesidad de cirugía en la edad adulta", así como "satisfacción corporal, bajas tasas de arrepentimiento y pocos efectos secundarios". Los dos estudios que apoyaban esta premisa eran el protocolo holandés descrito por los clínicos holandeses en 2012, y el famoso "estudio holandés de 2014"
- Un supuesto clave, ahora cuestionado, era la permanencia de la identidad transgénero en jóvenes con disforia de género de larga duración que se intensificaba en la pubertad. Según los autores, los "ensayos" holandeses de transición de género estaban justificados en la medida en que se creía que la identidad transgénero en adolescentes con disforia de género de larga duración que se intensificaba en la adolescencia sería permanente, o "estable". Sin embargo, los autores admiten ahora que se plantean importantes cuestiones sobre la creciente tasa de destransición, y que les preocupa "la generalización de estos estudios", especialmente su aplicabilidad a los jóvenes remitidos a las clínicas de género en la actualidad.
- El significativo aumento "no explicado" de las derivaciones de adolescentes mayores de 11 años "formados principalmente por niñas asignadas al nacer" se convirtió en una importante señal de alarma. Los autores describen un profundo cambio en la epidemiología de la disforia de género en los jóvenes tras la puesta en marcha del servicio centralizado de clínica pediátrica de género. "En Dinamarca, el número de personas derivadas ha aumentado de 97 en 2016 a 352 en 2022, de las cuales las niñas asignadas al nacimiento de entre 11 y 18 años representan el 70%". Tomando nota del "exceso de niñas asignadas al nacimiento" entre los jóvenes con disforia de género, los autores expresan su preocupación de que "el trasfondo del cambio no está suficientemente explicado."
En Dinamarca, el número de personas derivadas ha aumentado de 97 en 2016 a 352 en 2022, de las cuales las niñas asignadas al nacimiento de entre 11 y 18 años representan el 70%"
- Otra señal de alarma es la elevada tasa de comorbilidades psiquiátricas en los casos actuales. Los autores señalan que, a diferencia de los Países Bajos, donde los jóvenes con disforia de género presentan una tasa relativamente baja de comorbilidades psiquiátricas (33%), en Dinamarca y otros países hay una proporción mucho mayor de jóvenes con disforia de género con enfermedades mentales comórbidas (por ejemplo, 75% en Finlandia). Estas enfermedades incluyen depresión, ansiedad, pensamientos suicidas/autoagresión, trastorno del espectro autista (TEA) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
en Dinamarca y otros países hay una proporción mucho mayor de jóvenes con disforia de género con enfermedades mentales comórbidas (por ejemplo, 75% en Finlandia)
- Los autores plantean una nueva preocupación: los jóvenes con disforia de género tienen una edad de inicio de la pubertad más temprana. Hacen referencia a un estudio danés que descubrió una pubertad más temprana en los jóvenes con disforia de género en comparación con la población general de adolescentes. No profundizan en las implicaciones de este hallazgo, pero señalan que, en general, la edad puberal ha ido disminuyendo.
Hacen referencia a un estudio danés que descubrió una pubertad más temprana en los jóvenes con disforia de género en comparación con la población general de adolescentes
- Los autores señalan de forma más general las crecientes tasas de inconformismo de género en los jóvenes, y especialmente en las mujeres, independientemente del deseo de medicalización de los jóvenes. Los autores del estudio citan los resultados del estudio danés Proyecto SEXUS, que constató un fuerte aumento de la no conformidad de género (21,2% de las mujeres y 15,7% de los hombres de 15 a 24 años). Los autores señalan una "mayor incidencia del comportamiento no conforme al género entre las chicas" y una "baja tolerancia del comportamiento no conforme al género en los chicos".
- Los autores identifican explícitamente la "influencia social" como un factor que contribuye al preocupante cambio epidemiológico en la presentación de la disforia de género. La idea de que los adolescentes son producto de su entorno social y pueden adoptar identidades transexuales por influencia social no parece ser controvertida en Dinamarca. Los autores discuten abiertamente la posibilidad de que la influencia social contribuya directamente al rápido aumento del inicio post puberal de la disforia de género en los jóvenes. También opinan que la propia disponibilidad de tratamiento puede haber contribuido al rápido aumento de la identificación trans en los jóvenes.
Los autores discuten abiertamente la posibilidad de que la influencia social contribuya directamente al rápido aumento del inicio post puberal de la disforia de género en los jóvenes
- Los clínicos daneses están preocupados por las crecientes tasas de destransición entre quienes iniciaron la transición en la juventud y por la falta de investigación sobre el fenómeno de la destransición. "En los últimos años se han notificado casos de reversión de cambios permanentes en el organismo inducidos por hormonas que se iniciaron en la juventud. No existen estimaciones sistemáticas sobre la frecuencia o las razones por las que se interrumpe el tratamiento hormonal."
Los clínicos daneses están preocupados por las crecientes tasas de destransición entre quienes iniciaron la transición en la juventud y por la falta de investigación sobre el fenómeno de la destransición
- A los clínicos daneses les preocupa ahora que la base de la transición de género de un gran número de menores con diversas presentaciones de disforia de género sea un único estudio holandés a corto plazo basado en una población diferente y que, a pesar de varios intentos, no se ha reproducido fuera de los Países Bajos. A lo largo del artículo, los clínicos daneses describen su visión inicialmente positiva de la investigación holandesa, y su ahora creciente preocupación por la falta de aplicabilidad de la experiencia holandesa de años pasados a las realidades clínicas actuales en el resto del mundo occidental. Parecen estar señalando una brecha cada vez mayor entre las tendencias positivas que los clínicos holandeses siguen señalando (jóvenes con bajas tasas de enfermedad mental, bajas tasas de destransición y resultados positivos de la transición a corto plazo) y los problemas que surgen en el resto del mundo occidental (tasas mucho más altas de enfermedad mental comórbida, incapacidad para mostrar mejoras sólidas y fiables en la salud mental y tasas crecientes de destransición).
- Los cambios internacionales, y especialmente los de los países nórdicos europeos, parecen haber influido directamente en el cambio de Dinamarca hacia un enfoque más cauteloso. En Finlandia y Suecia, los jóvenes con disforia de género de inicio post puberal no suelen considerarse candidatos a una transición médica en la adolescencia. Los médicos especialistas en cuestiones de género de Dinamarca citaron estos cambios en su nueva decisión de basar la elegibilidad para el tratamiento en parte en la "duración" de la disforia de género.
- Como consecuencia de las preocupaciones mencionadas y de los cambios internacionales, Dinamarca ha restringido drásticamente la elegibilidad de las intervenciones hormonales para los jóvenes. Los autores afirman que Dinamarca ha "adoptado un enfoque más cauteloso con respecto a la terapia hormonal hasta que se disponga de más pruebas de sus efectos beneficiosos." Si bien el artículo no proporciona proporciones interanuales de remisión a tratamiento, otra fuente confirma que en 2018, dos tercios (65%) de los jóvenes remitidos recibieron transición y para 2022 este porcentaje se redujo al 6% (22/352).
- Los autores concluyen con un llamamiento a más investigación y colaboración internacional:
"Varios países, entre ellos Dinamarca, han adoptado un enfoque más cauteloso respecto a la terapia hormonal hasta que se disponga de más pruebas de sus efectos beneficiosos [2, 17]. En particular, se desconoce la proporción cada vez mayor de jóvenes con aparición de molestias relacionadas con el sexo después de la pubertad [2, 17, 23] y la proporción presumiblemente cada vez mayor con trastornos mentales, ya que nuevos estudios sugieren que los efectos positivos no se reproducen en este grupo [22, 29]. Se necesitan servicios sanitarios que puedan adaptarse con flexibilidad en el futuro y una cooperación internacional sistemática en investigación e intercambio de experiencias."
Las actuales directrices de tratamiento danesas se publicaron en 2018 y se actualizarán a finales de este año. Si bien los detalles específicos de los cambios aún no se han hecho públicos, el nuevo enfoque descrito en el artículo prefigura los principios y prácticas probables que se incluirán en las directrices actualizadas, específicamente:
- Se requieren evaluaciones psicológicas exhaustivas para determinar si la disforia de género está relacionada con un trastorno mental como el TEA o la psicosis. Todos los jóvenes deben ser evaluados exhaustivamente mediante entrevistas diagnósticas amplias y prolongadas con múltiples informadores, incluidos los centros escolares y los padres, así como pruebas cognitivas. La evaluación pretende determinar si la disforia de género puede ser un aspecto de un trastorno psiquiátrico o una enfermedad mental.
- A los menores cuya disforia de género difiera de la definición "holandesa" clásica (es decir, inicio precoz de la disforia de género que empeora después de la pubertad, sin comorbilidades significativas de salud mental) sólo se les ofrecerá tratamiento psicosocial de apoyo. El equipo centralizado evaluará la idoneidad de la transición médica. La mayoría de los casos que se presentan no se tienen en cuenta para la transición médica y, en su lugar, se derivan a "conversaciones de apoyo o asesoramiento." Cabe destacar que, aunque los autores hacen referencia a la larga duración de la angustia relacionada con el género que empeora en la pubertad, no exigen explícitamente el inicio temprano de la disforia de género en la infancia. Queda por ver cómo de explícito es este requisito en las directrices actualizadas.
- No todos los menores que reúnan los requisitos necesarios se considerarán capaces de dar su consentimiento. Los autores explican que "...el nivel de funcionamiento, la estabilidad y cómo afecta cualquier psicopatología, el nivel cognitivo y las condiciones psicosociales al desarrollo de la identidad y a la capacidad de reflexionar y tomar decisiones sobre el tratamiento de reasignación de sexo".
- Los adolescentes mayores de 15 años conservan el derecho a consentir el tratamiento sin el acuerdo o consentimiento de sus padres, pero los tratamientos ofrecidos priorizarán el asesoramiento. Según las actuales directrices danesas de tratamiento de 2018, cuando un menor de 15 años y sus padres no están de acuerdo sobre la transición de género, el menor puede proceder sin el consentimiento paterno. Esto se debe a que las leyes de Dinamarca consideran a los menores de 15 años competentes para tomar decisiones médicas. Aunque estas leyes no cambiarán, los autores reconocen el importante papel de los padres en esta situación inusual, y subrayan que los tratamientos ofrecidos a los adolescentes serán un "apoyo psicosocial para el joven" y afirman además que "lo ideal es que todas las decisiones se tomen en consulta con los padres."
- Para los pocos casos restantes que podrán optar a la transición, se identifican explícitamente incertidumbres significativas. Se mencionan los cambios irreversibles y los riesgos para la salud: "...ambos tipos de hormonas sexuales provocan una reducción de la fertilidad, aunque se desconoce su grado y reversibilidad. Las contraindicaciones de la terapia hormonal son el abuso, la ideación suicida/las autolesiones, la angustia psicológica grave y las afecciones somáticas preocupantes (por ejemplo, cáncer, enfermedad tromboembólica)". Se reconoce que el tratamiento hormonal será de por vida.
- Es probable que las intervenciones quirúrgicas en menores, ya de por sí poco frecuentes, desaparezcan como opción. Las directrices de tratamiento actuales no permiten las cirugías genitales en menores de 18 años, pero parece que las mastectomías para algunas adolescentes mayores siguen siendo una opción (aunque quizá sólo sea una opción sobre el papel). Recientes comentarios de la Ministra de Sanidad danesa sugieren que las mastectomías podrían quedar oficialmente desautorizadas en las directrices actualizadas.
"También puedo informarle de que el Consejo Nacional de Salud ["Sundhedsstyrelsen"] emitió una nueva directriz para la cirugía de reasignación de sexo el 28 de marzo de este año a más tardar, que ahora está en consulta. En las nuevas directrices de derivación, ya no es posible ofrecer tratamiento quirúrgico a menores de 18 años... Una opción que, por cierto, nunca se ha utilizado en Dinamarca". **
Comentarios SEGM
En las últimas semanas, los periodistas especializados en sanidad han informado de que en Dinamarca podría estar produciéndose un cambio. El artículo publicado en la revista Ugeskrift for Læger de la Asociación Médica de Dinamarca no deja lugar a dudas de que Dinamarca también ha corregido el rumbo en lo que respecta a las transiciones de género de los jóvenes, restringiendo esta opción a muy pocos casos y dando prioridad al asesoramiento para la gran mayoría de los jóvenes que se presentan actualmente.
Dinamarca también ha corregido el rumbo en lo que respecta a las transiciones de género de los jóvenes, restringiendo esta opción a muy pocos casos y dando prioridad al asesoramiento para la gran mayoría de los jóvenes que se presentan actualmente.
El artículo es un excelente resumen del auge y caída del modelo de atención de "afirmación de género" en Dinamarca. Describe cómo en 2016, siguiendo la influencia de otros países del norte de Europa, Dinamarca optó por ofrecer "un enfoque de tratamiento con pocas barreras al tratamiento hormonal para niños y jóvenes con disforia de género." El tratamiento se justificaba por los estudios holandeses fundacionales, "que indicaban un mejor bienestar y satisfacción corporal tras el tratamiento hormonal, un bajo grado de arrepentimiento y pocos efectos secundarios."
Sin embargo, el creciente número de derivaciones, los cambios en la presentación de la disforia de género y los crecientes informes de arrepentimiento -combinados con la falta de resultados a largo plazo de la única muestra de jóvenes (n=55) en la que se basa toda la práctica de la transición de género- llevaron a los clínicos daneses a dar marcha atrás.
Este cambio es notable. En 2014, Dinamarca se convirtió en el primer país europeo en aprobar una ley de "auto identificación" para adultos por la que estos no necesitaban un diagnóstico de disforia de género para registrar un cambio de sexo legal. Dinamarca continuó siendo líder en la des estigmatización de las identidades transgénero y, en 2017, se convirtió en el primer país del mundo en eliminar el "Trastorno de Identidad de Género" (DF64) de la lista de enfermedades mentales de su autoridad sanitaria pública. Para ofrecer tratamiento, los profesionales sanitarios recibieron instrucciones de utilizar un código "Z", "contacto debido a la identidad de género" (DX78X)." La transición sin barreras de los menores, puesta en marcha en 2016, era el siguiente paso lógico.
Para apreciar plenamente el alcance de los cambios en curso en los enfoques de tratamiento para menores, es útil revisar la guía de práctica oficial de Dinamarca de 2018, Ayuda sanitaria profesional relacionada con temas de identidad de género (versión en inglés aquí). La guía no excluye ninguna presentación de disforia de género para la elegibilidad de la transición; no hay edad mínima para la transición; y a los 15 años los menores que se consideran capaces de comprender las consecuencias del tratamiento para la disforia de género pueden obtener servicios médicos de transición sin el consentimiento de los padres.
Recientemente, la ministra danesa de Sanidad, Sophie Løhde, reconoció que el centro pediátrico nacional para la disforia de género de Copenhague se ha vuelto "reacio a ofrecer tratamiento hormonal en comparación con antes", sobre todo a los jóvenes con disforia de género de inicio post puberal. La Ministra de Sanidad danesa elogió este cambio en la práctica, señalando que "es positivo que haya una respuesta a la investigación y la experiencia... tanto en Dinamarca como en el extranjero, que debemos seguir de cerca. Y este conocimiento y experiencia conducen a ajustes en las opciones de tratamiento actuales".
Mientras los países europeos se apoyan cada vez más en la experiencia y los conocimientos colectivos de los demás para idear un enfoque de la admisión, el cribado y el apoyo a los jóvenes con disforia de género con el fin de protegerlos de prácticas de reasignación de sexo inadecuadas y no basadas en la evidencia, el estamento médico estadounidense sigue redoblando sus esfuerzos y "haciéndolo solo".
A principios de este mes, la Academia Americana de Pediatría (AAP) permitió finalmente realizar una revisión independiente de las pruebas y actualizar sus orientaciones. Esta decisión ha llegado con varios años de retraso: la primera petición de estas acciones provino de los miembros de la AAP en 2019 y se ha repetido cada año desde entonces.
Sin embargo, al mismo tiempo, en su Foro Anual de Liderazgo 2023 a principios de este mes, la AAP reafirmó paradójicamente su actual enfoque de atención afirmativa de "transición para todos los que lo deseen", negándose a reconocer o considerar los problemas que han sido documentados por las recientes revisiones sistemáticas europeas y a reaccionar en tiempo real.
En lugar de trabajar en colaboración, como los clínicos daneses han sugerido en su artículo, el director general de la AAP ha descrito un enfoque decididamente americano-excepcionalista: "ellos se dedicaron a su proceso, nosotros nos dedicamos al nuestro". Y justo a principios de esta semana, la página web oficial de la AAP publicó otro artículo que promovía la transición de género de los menores, escrito por dos médicos especialistas en cuestiones de género que tranquilizaban a los pediatras estadounidenses afirmando que la "afirmación" es beneficiosa, mientras que la cautela es perjudicial:
"Cuando los pediatras carecen de conocimientos sobre las necesidades de los jóvenes transgénero y de género diverso, pueden adoptar por defecto el enfoque de "observar y esperar". Este método es anticuado y perjudicial....". (El artículo lleva una nota a pie de página: "Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor, y no necesariamente las de la Academia Americana de Pediatría").
Estados Unidos se apresuró a importar y acelerar el enfoque europeo de tratamiento de menores, poniéndole "esteroides" y añadiéndole el bisturí. Sin embargo, cuando se trata de invertir el rumbo, pretende tomarse su tiempo. No está claro por qué la AAP se niega en redondo a aceptar las conclusiones de múltiples revisiones sistemáticas de las pruebas que concluyen que la práctica de la transición de género de los jóvenes no es claramente beneficiosa, o bien es perjudicial en términos netos.
Aunque la AAP ha accedido finalmente a encargar su propia revisión sistemática, ya ha presagiado la conclusión de la revisión, que es que apoyará la postura actual de la AAP a favor de la confirmación. Mientras tanto, a miles de niños y padres estadounidenses se les sigue diciendo erróneamente que la ciencia y las pruebas respaldan la práctica de las transiciones de género para los jóvenes que lo desean, y que quienes plantean preocupaciones son meros negacionistas de la ciencia que difunden "desinformación científica" en el mejor de los casos, y probablemente malintencionada.
Por lo tanto, no es de extrañar que en Estados Unidos el debate siga politizándose y que, en última instancia, se dirima en los tribunales de justicia y no gracias a la diligencia, la responsabilidad y las correcciones de rumbo de la propia comunidad médica, como está ocurriendo actualmente en Europa.
Ingresos vs aprobaciones de intervenciones endocrinas para menores por año, Dinamarca*:
Notas a pie de página:
* Las cifras de derivaciones y tratados del servicio nacional danés de clínica de género están disponibles en la página web del Consejo Danés del Arco Iris. Aunque la SEGM no puede verificar de forma independiente la exactitud, no tenemos motivos para dudar de estas estadísticas. En concreto, el número de derivaciones para 2017 (n=97) y 2022 (n=352) coincide con los datos reportados en esta fuente y las cifras citadas en la revista médica oficial holandesa referenciada.