Esta es la traducción del artículo original:
30-08-2024
Leor Sapir es miembro del Instituto Manhattan
Nueva evidencia subraya que un diagnóstico de DG en la adolescencia es una base poco confiable para las intervenciones médicas.
Es ampliamente reconocido que la mayoría de los niños y niñas con disforia de género (DG) aceptarán su sexo y no vivirán como adultos transgénero. Los defensores de la transición sostienen, sin embargo, que administrar intervenciones endocrinas y quirúrgicas irreversibles a los adolescentes no es un problema porque, a diferencia de la DG que comienza en la niñez, la DG adolescente casi nunca remite.
Este punto de vista se resume en una cita de Stephen Rosenthal, un destacado médico especializado en cuestiones de género de EEUU, en un artículo para Nature Reviews Endocrinology, una de las revistas médicas revisadas por pares mejor clasificadas: “Los estudios longitudinales han indicado que la aparición o el empeoramiento de la disforia de género con inicio puberal se asocia con una probabilidad muy alta de ser un adulto transgénero. Esta observación es fundamental para justificar la elección de la intervención médica en adolescentes transgénero".
Como muchas afirmaciones en la medicina de género juvenil, la afirmación sobre la casi permanencia de la disforia de género (DG) en los adolescentes nunca ha sido probada adecuadamente. (La forma en que están diseñados estos estudios los hace incapaces de responder esta pregunta, razón por la cual probablemente Rosenthal usa la vaga palabra “indica”). Así que decidimos probarlo nosotros mismos.
Nuestros hallazgos, de un análisis en curso del Instituto Manhattan, de una base de datos de seguros nacionales de todos sus clientes y de todas sus reclamaciones, desafían esta creencia "central" que sustenta la medicina de género juvenil. De hecho, la tasa de persistencia del diagnóstico de disforia de género para jóvenes mayores de siete años está entre el 42,2 y el 49,9 por ciento, y la tendencia sugiere probables disminuciones futuras.
La tasa de persistencia del diagnóstico de disforia de género para jóvenes mayores de siete años está entre el 42,2 y el 49,9 por ciento, y la tendencia sugiere probables disminuciones futuras.
Nuestros hallazgos son muy significativos para el debate sobre la medicina de género juvenil. Los tratamientos con efectos permanentes, y que incluyen impactos negativos en la salud y el funcionamiento, no deben ofrecerse a pacientes (especialmente a menores) con un diagnóstico que probablemente desaparezca después de unos años.
Los tratamientos con efectos permanentes, y que incluyen impactos negativos en la salud y el funcionamiento, no deben ofrecerse a pacientes (especialmente a menores) con un diagnóstico que probablemente desaparezca después de unos años.
Al igual que nuestro análisis anterior, del número de mastectomías realizadas en menores, este estudio se soporta sobre una base de datos integral de reclamaciones de seguros médicos en los Estados Unidos, que contiene datos de encuentros de atención médica para aproximadamente el 85 por ciento de la población asegurada de los EEUU. Dado que las tasas de seguros estadounidenses son altas (alrededor del 90% de la población estadounidense en general y el 95 por ciento de los niños están asegurados), este es probablemente uno de los recursos más completos para consultas relacionadas con la atención médica.
Nuestro estudio se soporta sobre una base de datos integral de reclamaciones de seguros médicos en los Estados Unidos, que contiene datos de encuentros de atención médica para aproximadamente el 85 por ciento de la población asegurada de los EEUU
En la primera parte de nuestro análisis, estimamos el número de menores estadounidenses (de 17,5 años o menos) que han tenido un diagnóstico relacionado con el género entre 2017 y 2023. Nuestros datos muestran entre 272.181 y 342.476 casos de este tipo.
El número menor en este rango proviene del uso exclusivo de la categoría de diagnóstico F64 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (IDC), que captura los diagnósticos de “trastornos de identidad de género” (consulte la Tabla 1a a continuación). F64 también se utiliza para capturar la “disforia de género” y la “incongruencia de género”. Para simplificar, nos referiremos a este grupo como grupo "GD".
El número mayor proviene de agregar dos diagnósticos ICD más comúnmente utilizados para señalar preocupaciones relacionadas con el género: E34.9 (“trastorno endocrino, no especificado”) y Z87.890 (“historial personal de reasignación de sexo”). Para simplificar, nos referiremos a este grupo como “GD+”. Teniendo en cuenta además el 15 por ciento estimado de reclamaciones que falta en nuestra base de datos, obtenemos un rango de aproximadamente 320.000 a 400.000 menores que fueron diagnosticados con GD/GD+ en algún momento entre 2017 y 2023.
Obtenemos un rango de aproximadamente 320.000 a 400.000 menores que fueron diagnosticados con GD/GD+ en algún momento entre 2017 y 2023.
*Los datos de 2023 contienen alrededor del 90 por ciento del volumen total de reclamaciones esperadas para ese año debido al conocido problema de “agotamiento de reclamaciones”: las reclamaciones por servicios incurridos al final del año no siempre se presentan de manera oportuna, lo que lleva a una subestimación de dichas reclamaciones. Sin embargo, dado que los pacientes con GD tienen, en promedio, entre cuatro y cinco diagnósticos por año, aunque el año 2023 puede representar un recuento ligeramente inferior, es muy probable que sea menos del 10 por ciento, ya que la mayoría de los pacientes ya habrían presentado los diagnósticos anteriormente en el año y habrían sido capturado en nuestros datos.
**Parece que el número de diagnósticos relacionados con la GD en 2023 se ha reducido sustancialmente. Estamos realizando un análisis separado de esta conclusión preliminar. Nuestro análisis actual sugiere que, aunque los estados que impusieron límites de edad a la transición médica tuvieron las mayores caídas en la prevalencia diagnosticada de GD, todos los estados, incluidos aquellos que se convirtieron en estados “santuario” para transiciones de menores, parecen haber experimentado disminuciones notables en 2023.
*** Los números en las columnas del año representan la prevalencia diagnóstica (recuento único de pacientes con el diagnóstico) para ese año. El número en la columna "Total" es el número total de pacientes únicos para cada diagnóstico para los años 2017 a 2023. Por lo tanto, el número en la columna "Total" es menor que la suma de las columnas individuales.
Habiendo establecido que el tamaño de la población de jóvenes con GD y GD+ en nuestro conjunto de datos está entre 272.181 (320.000) y 342.476 (400.000) casos, nos centramos a continuación en la pregunta clave: ¿Cuál es la evidencia de que la disforia de género en los adolescentes sea tan persistente como para ser considerado en entornos clínicos como permanente? Una alta tasa de persistencia sugeriría que los adolescentes con GD son, de hecho, “adolescentes transgénero”, lo que significaría que vivirán sus vidas como adultos que se sienten muy incómodos con su sexo.
Para estimar la tasa de persistencia diagnóstica de GD, creamos una cohorte de referencia de menores que tuvieron el diagnóstico de GD ("F64") en 2017 y que estuvieron presentes de forma continuada en el conjunto de datos durante los siete años completos hasta 2023, como lo demuestran los profesionales médicos de cualquier servicio sanitario para cada uno de estos pacientes para cada año. Luego estimamos la persistencia del diagnóstico utilizando varios escenarios para probar la solidez de nuestros hallazgos.
*GD consta de todos los códigos F64.
**Los diagnósticos relacionados (GD+) constan de todos los códigos F64 (trastornos de identidad de género), así como F651 (fetichismo travestista); E34.9 (trastorno endocrino, no especificado); Z87.890 (antecedentes personales de reasignación de sexo); y Z90.970 (ausencia adquirida de otro(s) órgano(s) genital(es)).
Para el extremo inferior de la estimación, codificamos a los individuos como diagnósticamente persistentes sólo si tenían una reclamación F64 (“trastornos de identidad de género”) en el período de seguimiento (además de al inicio del estudio). Registramos esto como "GD". Para el rango superior de la estimación de persistencia, permitimos que cualquier reclamación relacionada con GD (F64, F651, Z87.890, Z90.79, E34.9) se contara como “persistencia” (pero solo F64 al inicio del estudio). Registramos esto como "GD+".
Por motivos de La Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA), el acuerdo de uso de datos nos permitió realizar análisis basados en tramos de cinco años, lo que limitó nuestro análisis para jóvenes a niños de entre 7,5 a 12,5 años y de 12,5 a 17,5 años. Analizamos toda la cohorte de jóvenes de entre 7,5 a 17,5 años, pero también realizamos un análisis separado para el subgrupo de 12,5 a 17,5 años. Nuestro razonamiento fue que, si bien los niños de ocho y nueve años podrían ser candidatos para la supresión hormonal según los protocolos actuales, el grupo de 12,5 años o más tiene muchas más probabilidades de recibir tratamiento médico y también pueden tener una tasa de persistencia diagnóstica diferente. Nuestros criterios produjeron 9.144 pacientes únicos al inicio del estudio para la cohorte de entre 7,5 a 17,5 años y 6.616 para la cohorte de 12,5 a 17,5 años. Ambos denominadores son suficientemente grandes para analizar la persistencia diagnóstica.
Nuestros criterios produjeron 9.144 pacientes únicos al inicio del estudio para la cohorte de entre 7,5 a 17,5 años y 6.616 para la cohorte de 12,5 a 17,5 años. Ambos denominadores son suficientemente grandes para analizar la persistencia diagnóstica.
Nuestro análisis encontró que en la categoría de edad de entre 12,5 a 17,5 años, entre el 43,7% y el 46,2% de aquellos que tuvieron un diagnóstico de DG en 2017 mantuvieron el diagnóstico relacionado con el género en 2023. En la categoría combinada de grupos de edad de entre 7,5 a 17,5 años, la tasa de persistencia del diagnóstico fue ligeramente inferior, entre 42,2% y 44,5%.
Como muestra el gráfico de persistencia del diagnóstico, en todos los grupos de edad, hubo una caída más pronunciada entre el primer y el segundo año (2017 a 2018) en comparación con los años siguientes. Consideramos diferentes explicaciones para esto. Realizamos varios otros análisis, comenzando nuestras cohortes en otros años, y continuamos observando el efecto de tener una caída más pronunciada después del primer año, con una reducción más plana pero continua en los años siguientes.
Para tener en cuenta la posibilidad de diagnósticos de falsos positivos en el año de inicio, realizamos otro análisis, esta vez requiriendo que la cohorte de referencia tuviera al menos dos reclamaciones relacionadas con el género (una F64 y la otra F64 u otros códigos relacionados con GD) dentro de un período de seis meses. Al aplicar este enfoque al grupo de adolescentes mayores de entre 12,5 a 17,5 años, vimos que la tasa de persistencia diagnóstica durante siete años aumentó sólo ligeramente, al 49,9 por ciento.
Finalmente, realizamos un subanálisis que aseguró que los pacientes de la cohorte inicial fueran diagnosticados con DG por primera vez en 2018 y no tuvieran un diagnóstico previo de DG en 2017. Esto truncó nuestro período de seguimiento a seis años (2018-2023) y dio lugar a tasas de persistencia aún más bajas (alrededor del 40%) en sólo seis años en lugar de siete. Por cierto, este subanálisis también dio como resultado una caída después del primer año que fue menos pronunciada que en el análisis principal, pero aún más pronunciada que en los años siguientes. Estos interesantes hallazgos pueden reflejar una forma más sólida de analizar los datos y vale la pena explorarlos más a fondo.
Entonces, ¿cuál es la conclusión de este análisis? La observación más importante es que, contrariamente a lo que han afirmado los defensores de la transición juvenil, la mayoría de los adolescentes con un diagnóstico de DG no tendrán este diagnóstico en tan solo siete años después, durante el período de rápido desarrollo de la identidad. La implicación más importante es que no existe una base empírica para suponer que la mayoría de los adolescentes que presentan DG están destinados a vivir como adultos con transición de género. Esto sugiere además que el diagnóstico de DG presenta una base dudosa para ofrecer a los adolescentes intervenciones que alteran la vida y tienen impactos permanentes en la salud y el funcionamiento.
La implicación más importante es que no existe una base empírica para suponer que la mayoría de los adolescentes que presentan DG están destinados a vivir como adultos con transición de género. Esto sugiere además que el diagnóstico de DG presenta una base dudosa para ofrecer a los adolescentes intervenciones que alteran la vida y tienen impactos permanentes en la salud y el funcionamiento.
Se deberían considerar interpretaciones alternativas de nuestros hallazgos, que son preliminares y conservadoras, y para las cuales agradecemos sus comentarios. En primer lugar, tal vez los padres que no aceptan no permiten que los jóvenes busquen servicios médicos relacionados con su angustia de género después de un encuentro inicial de atención médica y, como resultado, estos menores retrasan la transición hasta la edad adulta. El problema con esta explicación es que, al final de nuestro análisis, más de la mitad de la cohorte original (entre 5.962 y 9.144 personas) tenían ya casi 18 años o más, y los participantes de mayor edad se acercaban a los 25 años.
Otra explicación alternativa es que los jóvenes reciben tratamientos relacionados con su género sin seguro (por ejemplo, comprando hormonas en la calle o pagando de su bolsillo). Esto es posible, especialmente si la compañía de seguros de una persona no cubre los procedimientos relacionados con la transición. Sin embargo, es poco probable que explique el alcance total de la caída, especialmente porque las aseguradoras tienden a cubrir tratamientos de transición de género y los proveedores online tienden a no atender a pacientes menores de 18 años.
Además, incluso cuando se promulgaron leyes de restricción de edad en algunos estados en 2023, los servicios relacionados con el tratamiento de la DG, como análisis de sangre o atención psicológica, siguieron siendo legales en estos estados y presumiblemente todavía estarían cubiertos por el seguro. Dado que estos servicios probablemente se facturarían con el diagnóstico de DG, el diagnóstico habría aparecido en los datos. Desde la perspectiva de los seguros, la ausencia de un diagnóstico relacionado con la DG en las reclamaciones de seguros es un indicador confiable (si no perfecto) de la no realización de intervenciones médicas relacionadas con la DG, incluida la transición médica de género.
Una tercera posibilidad (aunque técnicamente no es una explicación alternativa) es que algunos continúen identificándose como transgénero, pero dejen de realizar intervenciones médicas de cualquier tipo relacionadas con su identificación, incluida la terapia. De hecho, esto es posible: que los jóvenes con disforia de género no busquen la medicalización por varias razones, incluido identidades cambiantes y el cambio de “objetivos corporales”. Sin embargo, cabe destacar que esta explicación no ayuda a quienes defienden el uso de un diagnóstico de DG en un adolescente como base para intervenciones médicas con impactos de por vida en la salud y el funcionamiento.
Nuestro análisis de datos tiene varias limitaciones. En primer lugar, dado el momento en que adquirimos nuestra base de datos, los datos de 2023 contienen alrededor del 90 por ciento del total de reclamaciones esperadas para ese año. Sin embargo, creemos que esto tiene un impacto limitado en nuestro análisis de la persistencia diagnóstica, ya que la mayoría de los pacientes con reclamos relacionados con DG tienen de cuatro a cinco o más reclamaciones por año, según nuestros datos. Es posible que con datos más completos las cifras de 2023 aumenten. Sin embargo, incluso si infláramos nuestro recuento actual de pacientes de 2023 en un 10 por ciento, el año 2023 todavía está en camino de mostrar una disminución en la prevalencia de diagnóstico en relación con el año 2022.
Otra limitación es la imposibilidad de contabilizar los datos de Kaiser Permanente, que no están en nuestra base de datos porque Kaiser es un sistema de facturación cerrado. Kaiser es una de las cinco principales aseguradoras, con una cuota de mercado de alrededor del 7%. Por lo tanto, puede captar alrededor del 7% de los jóvenes en transición. Si las tasas de persistencia de los pacientes de Kaiser son diferentes, no podemos explicarlo.
Para resumir nuestros hallazgos clave, el número de jóvenes que han recibido un diagnóstico de DG en los últimos años es mucho mayor de lo que se informó anteriormente. Según nuestra estimación conservadora, más de 300.000 menores en los EEUU tuvieron un diagnóstico de DG entre 2017 y 2023, lo que significa que la afección no es extraña. Aún más importante es que entre los adolescentes con un diagnóstico de DG en 2017, más de la mitad perdieron sus diagnósticos relacionados con el género para 2023, y es probable que continúen las disminuciones en el futuro, como sugiere la tendencia. También hay cierta evidencia de una caída más pronunciada de lo habitual en 2023, aunque sería necesario que los datos futuros confirmen esta tendencia.
No somos los primeros en presentar hallazgos que desafían la sabiduría convencional entre los médicos de género sobre la persistencia de la DG en adolescentes. Un estudio reciente de los Países Bajos sobre la “insatisfacción de género” (“infelicidad por un género alineado con el propio sexo”) encontró que la infelicidad con el género entre los adolescentes jóvenes se desplomó del 11% al 4% catorce años después.
Un estudio reciente de los Países Bajos sobre la “insatisfacción de género” (“infelicidad por un género alineado con el propio sexo”) encontró que la infelicidad con el género entre los adolescentes jóvenes se desplomó del 11% al 4% catorce años después.
Un estudio alemán publicado a principios de este año y utilizando datos del seguro nacional informó que más del 60% de los jóvenes diagnosticados con DG ya no tenían el diagnóstico cinco años después. Casi tres cuartas partes de las adolescentes de entre 15 y 19 años (el grupo demográfico principal con disforia de género de aparición rápida) perdieron su diagnóstico. Según los investigadores alemanes, esto significa que la disforia de género tiene una "baja persistencia diagnóstica". Otro análisis de datos, que combina datos de EEUU y otros países, mostró tendencias similares y concluyó que “la DG no es un diagnóstico permanente". Un estudio histórico realizado en Estados Unidos en 2022 sobre los registros de atención médica militar encontró que una cuarta parte de los adolescentes que comenzaron a tomar hormonas interrumpieron su tratamiento a los cuatro años.
Un estudio alemán publicado a principios de este año y utilizando datos del seguro nacional informó que más del 60% de los jóvenes diagnosticados con DG ya no tenían el diagnóstico cinco años después
Otro análisis de datos, que combina datos de EEUU y otros países, mostró tendencias similares y concluyó que “la DG no es un diagnóstico permanente". Un estudio histórico realizado en Estados Unidos en 2022 sobre los registros de atención médica militar encontró que una cuarta parte de los adolescentes que comenzaron a tomar hormonas interrumpieron su tratamiento a los cuatro años.
Las dudas sobre el valor predictivo de un diagnóstico de DG incluso después de una evaluación exhaustiva también se informan en la Revisión de la Dra. Cass. “Aunque se ha considerado necesario un diagnóstico de disforia de género para iniciar el tratamiento médico”, escribe la pediatra Hilary Cass en su informe para el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, “no es un pronóstico confiable sobre si esa persona joven tendrá una incongruencia de género de larga duración en el futuro, o si la intervención médica será la mejor opción para ellos”. Las conclusiones de Cass Review se basaron en siete nuevas revisiones sistemáticas de evidencia, incluida una sobre vías de atención.
En resumen, si bien nuestro análisis es el primer esfuerzo integral para rastrear la persistencia diagnóstica de la DG en los EEUU, nuestros hallazgos se suman a un creciente cuerpo internacional de evidencia de que la DG adolescente no es una condición permanente y de que, dado lo que está en juego, es irresponsable ver a los adolescentes con DG como “adolescentes transgénero”.
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