Esta es la traducción del artículo original:
La Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos se convierte en la primera asociación médica importante en desafiar el consenso de los grupos médicos sobre la “atención de afirmación de género” para menores.
Leor Sapir
12 agosto 2024
La principal justificación de la “atención de afirmación de género” para los menores en Estados Unidos ha sido que “todas las principales asociaciones médicas de ese país” la apoyan.
Los críticos de este supuesto consenso han argumentado que no se basa en investigaciones de alta calidad ni en décadas de deliberación honesta y sólida entre médicos con diferentes puntos de vista y experiencias. Por el contrario, es el resultado de un pequeño número de miembros de asociaciones médicas impulsados ideológicamente en comités centrados en la comunidad LGBT, que explotan la confianza de sus colegas. Los médicos que presentan diferentes puntos de vista son silenciados o se les mantiene alejados de los círculos de toma de decisiones, lo que garantiza la apariencia de unanimidad.
El consenso es el resultado de un pequeño número de miembros de asociaciones médicas impulsados ideológicamente en comités centrados en la comunidad LGBT, que explotan la confianza de sus colegas.
Los médicos que presentan diferentes puntos de vista son silenciados o se les mantiene alejados de los círculos de toma de decisiones, lo que garantiza la apariencia de unanimidad.
Como señaló el Informe Cass del Reino Unido, la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH) y la Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos fueron especialmente importantes para forjar este consenso, y lo hicieron citando cada una las declaraciones de la otra, en lugar de realizar una evaluación científica de la evidencia. La “circularidad” de este enfoque, dice Cass en su informe al Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, “puede explicar por qué ha habido un consenso aparente sobre áreas clave de la práctica a pesar de que la evidencia es pobre”.
Quizás porque nunca ha dependido realmente de la evidencia, este consenso de grupos de médicos ha demostrado una notable resistencia frente a importantes turbulencias del sistema, incluidos varios denunciantes, revelaciones de documentos judiciales de que WPATH manipuló las revisiones de la evidencia científica, el Informe Cass, un compromiso bipartidista en el Reino Unido para hacer retroceder la transición médica pediátrica, y una creciente llamada internacional para un enfoque informado sobre el desarrollo que priorice la psicoterapia sobre las hormonas y las cirugías.
Pero el consenso estadounidense ahora parece tener su primera gran fractura.
En julio, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos (ASPS), una importante asociación médica que representa a 11.000 miembros y más del 90 por ciento del campo en los EE. UU. y Canadá, me dijo que “no había respaldado las recomendaciones de práctica médica de ninguna organización para el tratamiento de adolescentes con disforia de género”.
La Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos (ASPS), una importante asociación médica que representa a 11.000 miembros y más del 90 por ciento del campo en los EE. UU. y Canadá, me dijo que “no había respaldado las recomendaciones de práctica médica de ninguna organización para el tratamiento de adolescentes con disforia de género”
La ASPS reconoció que existe “una considerable incertidumbre en cuanto a la eficacia a largo plazo del uso de intervenciones quirúrgicas en el pecho y los genitales” y que “la base de evidencia existente se considera de baja calidad/baja certeza”.
La ASPS reconoció que existe “una considerable incertidumbre en cuanto a la eficacia a largo plazo del uso de intervenciones quirúrgicas en el pecho y los genitales” y que “la base de evidencia existente se considera de baja calidad/baja certeza”.
Decir que la evidencia sobre la transición de género juvenil es de “baja calidad” no es, como dicen algunos médicos especialistas en género, una “palabra de moda aterradora” destinada a “confundir a los no expertos”.
En la medicina basada en la evidencia, la evidencia de “baja calidad” significa algo muy específico: que es probable que el verdadero efecto de una intervención sea marcadamente diferente de los resultados informados en los estudios. Como dijo un experto en medicina basada en la evidencia, la baja calidad “no solo significa algo esotérico sobre el diseño del estudio, significa que hay incertidumbre sobre si los beneficios a largo plazo superan los daños”.
la baja calidad “no solo significa algo esotérico sobre el diseño del estudio, significa que hay incertidumbre sobre si los beneficios a largo plazo superan los daños”.
A medida que continúa acumulándose la evidencia de esos daños, que incluyen la infertilidad, la disfunción sexual y la agonía del arrepentimiento, y las preocupaciones éticas se vuelven más difíciles de ignorar, algunos países europeos están priorizando cada vez más la psicoterapia y reclasificando los enfoques endocrinos y quirúrgicos como experimentales.
Consciente de que la WPATH suprimió las revisiones sistemáticas de la evidencia mientras desarrollaba sus últimos “estándares de atención”, la ASPS dice que “está revisando y priorizando varias iniciativas que respaldan mejor la atención quirúrgica basada en la evidencia para brindar orientación a los cirujanos plásticos”.
Consciente de que la WPATH suprimió las revisiones sistemáticas de la evidencia mientras desarrollaba sus últimos “estándares de atención”, la ASPS dice que “está revisando y priorizando varias iniciativas que respaldan mejor la atención quirúrgica basada en la evidencia para brindar orientación a los cirujanos plásticos”
También pregunté a la ASPS si los cirujanos plásticos comparten la responsabilidad de determinar la necesidad médica de las cirugías de género para menores. La ASPS respondió que los cirujanos son “miembros del equipo de atención multidisciplinario” y, como tales, “tienen la responsabilidad de brindar una educación integral al paciente y mantener un proceso de consentimiento informado sólido y basado en la evidencia, para que los pacientes y sus familias puedan establecer expectativas realistas en el proceso de toma de decisiones compartida”.
Sheila Nazarian, cirujana plástica que ejerce en Beverly Hills, California, me dijo que los colegas en su campo están expresando cada vez más preocupación sobre el uso de hormonas y cirugías para ayudar a los menores que experimentan angustia asociada con su sexo. Muchos, sin embargo, temen que expresar estas preocupaciones traiga una reacción profesional y social. “Es un problema real cuando los colegas tienen miedo de debatir cualquier tratamiento o procedimiento médico, y especialmente cuando los pacientes son menores”, dice Nazarian. “He seguido el debate internacional sobre la medicina de género para jóvenes desde hace algún tiempo y sé que [en Estados Unidos] estamos muy atrasados en reconocer la falta de evidencia de los beneficios a largo plazo, algo que nuestros colegas europeos sí han hecho”.
Sheila Nazarian, cirujana plástica que ejerce en Beverly Hills, California, me dijo que los colegas en su campo están expresando cada vez más preocupación sobre el uso de hormonas y cirugías para ayudar a los menores que experimentan angustia asociada con su sexo
Nazarian reconoció que un obstáculo para tener discusiones productivas es la división partidaria en torno a la medicina de género para jóvenes, que lleva a los médicos a creer que el desacuerdo con el enfoque de “afirmación de género” está impulsado por consideraciones políticas o ideológicas. Esta percepción es comprensible, dado que el debate está de hecho polarizado en líneas partidistas, aunque se ha reducido en los últimos dos años, ya que varios demócratas en las legislaturas estatales han votado a favor (o se han abstenido de votar en contra) de leyes de restricción de edad. Es posible que los defensores de las intervenciones de “afirmación de género” vean beneficios en el marco partidista, ya que puede disuadir a los médicos liberales de examinar el tema en mayor profundidad y hablar cuando detecten problemas.
Nazarian reconoció que un obstáculo para tener discusiones productivas es la división partidaria en torno a la medicina de género para jóvenes, que lleva a los médicos a creer que el desacuerdo con el enfoque de “afirmación de género” está impulsado por consideraciones políticas o ideológicas
Independientemente de por qué el tema está polarizado en los EE. UU., el creciente consenso internacional contra el enfoque de “afirmación de género” para menores es todo menos partidista.
En Finlandia y Suecia, por ejemplo, los gobiernos de tendencia izquierdista implementaron restricciones después de hacer revisiones sistemáticas de la evidencia por parte de agencias independientes de calidad de la atención médica.
En el Reino Unido, la revisión independiente del Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género encargada por el NHS, dirigida por Hilary Cass, impulsó al gobierno conservador a prohibir los bloqueadores de la pubertad, una medida que posteriormente fue respaldada por el nuevo gobierno laborista.
Estados Unidos es uno de los pocos países occidentales donde las menores pueden recibir cirugías de género, según un nuevo informe.
Las adolescentes menores de 18 años no pueden someterse a una mastectomía doble en Bélgica, Finlandia, Alemania, Luxemburgo, Suecia, el Reino Unido y tres provincias canadienses.
Las adolescentes menores de 18 años no pueden someterse a una mastectomía doble en Bélgica, Finlandia, Alemania, Luxemburgo, Suecia, el Reino Unido y tres provincias canadienses
Los países que permiten estos procedimientos generalmente lo hacen solo en "casos raros", después de los 16 años, y con el consentimiento de los padres.
En Estados Unidos, las Normas de Atención de la WPATH, Versión 8, ampliamente seguidas, y respaldadas por la administración Biden, no especifican mínimos de edad para las cirugías de género, con la excepción de la faloplastia (pero incluso esa puede realizarse si existen "razones significativas y convincentes" para hacerlo).
En junio, documentos judiciales desclasificados revelaron que la WPATH eliminó los mínimos de edad por razones políticas y bajo presión de la subsecretaria de Salud de Estados Unidos, Rachel Levine, una mujer transgénero.
En junio, documentos judiciales desclasificados revelaron que la WPATH eliminó los mínimos de edad por razones políticas y bajo presión de la subsecretaria de Salud de Estados Unidos, Rachel Levine, una mujer transgénero.
Una estimación de las mastectomías dobles de "afirmación de género" en Estados Unidos publicada en 2023 en el Journal of the American Medical Association informó 3.125 casos de "procedimientos de mama o pecho" en pacientes de entre 12 y 18 años entre 2016 y 2020. El estudio no diferenció entre jóvenes de 18 años y menores de edad.
Una estimación de las mastectomías dobles de "afirmación de género" en Estados Unidos publicada en 2023 en el Journal of the American Medical Association informó 3.125 casos de "procedimientos de mama o pecho" en pacientes de entre 12 y 18 años entre 2016 y 2020.
Un nuevo análisis del Manhattan Institute, utilizando una base de datos de seguros nacionales de todos los pagadores más actualizada de 2017 a 2023, encontró evidencia de 5.288 a 6.294 mastectomías dobles de "afirmación de género" para niñas menores de 18 años. Esto incluye de 50 a 179 niñas que tenían 12,5 años o menos en el momento de su procedimiento. (En la literatura médica se han descrito casos de “cirugía superior” en niñas de 12 años).
Un nuevo análisis del Manhattan Institute, utilizando una base de datos de seguros nacionales de todos los pagadores más actualizada de 2017 a 2023, encontró evidencia de 5.288 a 6.294 mastectomías dobles de "afirmación de género" para niñas menores de 18 años.
Esto incluye de 50 a 179 niñas que tenían 12,5 años o menos en el momento de su procedimiento.
Fuente: all-payer all claims database, adquirida por Manhattan Institute
Cabe mencionar dos advertencias:
En primer lugar, los datos de 2023 son incompletos, por lo que es prematuro concluir que se produjo una caída ese año, en relación con los años anteriores.
En segundo lugar, incluso las estimaciones más liberales son un recuento insuficiente, ya que los datos están limitados por dos restricciones:
los procedimientos tenían que estar cubiertos por el seguro
los pacientes tenían que tener un diagnóstico preexistente de disforia de género.
Los costes de franquicia de una “cirugía superior” pueden ser tan bajos como $3.000, una suma que muchas familias de clase media pueden permitirse. Además, si es cierto, como se alega, que los médicos especialistas en cuestiones de género están utilizando códigos de diagnóstico y procedimiento falsos para la facturación del seguro, estos casos no aparecerían en nuestros datos.
Una tendencia creciente en la medicina de género son las mastectomías “no binarias”, un procedimiento que algunos pacientes buscan para no parecer ni masculinos ni femeninos. Según nuestros datos, entre 2017 y 2023 se realizaron un mínimo de 1.873 procedimientos de este tipo (estimación conservadora) en niñas menores de 18 años en los EE. UU. El número de procedimientos aumentó de 70 en 2017 a 470 en 2023, un aumento de casi siete veces. Los cirujanos plásticos que realizan estos procedimientos aprovechan el código de facturación existente para la reducción de senos (“19318–Mamoplastia de reducción unilateral”), una práctica que algunos podrían argumentar que equivale a un fraude de seguros.
Una tendencia creciente en la medicina de género son las mastectomías “no binarias”, un procedimiento que algunos pacientes buscan para no parecer ni masculinos ni femeninos
Entre 2017 y 2023 se realizaron un mínimo de 1.873 procedimientos de este tipo (estimación conservadora) en niñas menores de 18 años en los EE. UU.
El número de procedimientos aumentó casi siete veces en 2023.
Al hablar en público, los médicos estadounidenses que se ocupan de cuestiones de género tienden a subestimar enormemente o incluso negar la existencia de cirugías de sexo en menores.
Por ejemplo, en 2023, Marci Bowers, cirujana plástica y presidenta de WPATH, dijo a CBS News que “en realidad, no se realizan cirugías a menores de 18 años, excepto en casos graves... Y aunque eso sea poco frecuente, creo que las estimaciones son algo así como 57 cirugías realizadas a personas trans menores de 18 años”. (Bowers, especialista en cirugía genital, podía estar pensando en la cirugía genital en menores, de las cuales al menos 56 se realizaron entre 2019 y 2021, según un informe de Reuters).
En una audiencia de abril de 2023 ante el Comité de Salud y Servicios Humanos del Senado de Texas, Cody Miller Pyke, médico y defensor de la medicina de género, dijo que “los niños menores de dieciocho años en este país no se someten a cirugías de reasignación de sexo. No hay un solo caso”. El presidente de la Sociedad Pediátrica de Texas, Louis Appel, testificó que “las cirugías no forman parte del estándar de atención”. Esto fue siete meses después de que la WPATH publicara sus Estándares de Atención, Versión 8, que incluyen cirugías de sexo sin mínimos de edad.
Debido a la naturaleza de su trabajo, los cirujanos plásticos se encuentran cada vez más en el punto de mira de las demandas por cuestiones de género. Actualmente, hay en curso casi dos docenas de demandas contra clínicas y médicos presentadas por personas que han dejado de ser transgénero, y al menos siete de los acusados en estos casos son miembros de la ASPS.
Actualmente, hay en curso casi dos docenas de demandas contra clínicas y médicos presentadas por personas que han dejado de ser transgénero, y al menos siete de los acusados en estos casos son miembros de la ASPS
Una de ellas, Winnie Tong, realizó una mastectomía doble a Kayla Lovdahl en 2017, cuando tenía solo 13 años. Lovdahl está demandando ahora a Kaiser Permanente y Tong, quienes afirman que estaban siguiendo los Estándares de Atención de la WPATH, Versión 7, una directriz de tan mala calidad que no cumple con los criterios explícitamente establecidos por Kaiser sobre lo que hace que una directriz clínica sea confiable.
El que personas que han dejado de ser transgénero como Lovdahl ganen en los tribunales depende en gran medida de cómo entiendan los tribunales el “estándar de atención” (un término médico-legal) en el momento en que los acusados realizaron las cirugías.
La WPATH llama a sus recomendaciones “estándares de atención”, probablemente porque reconoce –o espera– que los jueces tendrán en cuenta estas recomendaciones al determinar cuál fue el estándar de atención y si los acusados se desviaron de él. Pero los documentos judiciales no confidenciales de la demanda que impugna la ley de restricción de edad de Alabama revelaron que la WPATH redactó sus estándares de atención actuales explícitamente con vistas a un posible litigio, e incluso consultó a un abogado de la ACLU en el proceso. La ACLU ha citado regularmente los estándares de atención de la WPATH en sus informes legales para argumentar que su posición legal está basada en la ciencia médica, una afirmación que parece, al menos, representar un razonamiento circular.
Si los cirujanos que realizan mastectomía doble o vaginoplastia a adolescentes pierden en la corte judicial, la sentencia aparecerá en el sitio web de su junta médica evaluadora y en su licencia. Las primas por mala praxis en esta área ya están aumentando, y algunas aseguradoras excluyen específicamente los procedimientos de transición de género para menores de 18 años de sus pólizas de cobertura.
Si los cirujanos que realizan mastectomía doble o vaginoplastia a adolescentes pierden en la corte judicial, la sentencia aparecerá en el sitio web de su junta médica evaluadora y en su licencia. Las primas por mala praxis en esta área ya están aumentando, y algunas aseguradoras excluyen específicamente los procedimientos de transición de género para menores de 18 años de sus pólizas de cobertura.
California, donde Chloe Cole y Kayla Lovdahl están demandando a Kaiser Permanente, limita los daños punitivos a nueve veces el monto total de los daños especiales y generales otorgados. Esto podría llevar el total otorgado a cada demandante a un máximo de $18 millones, según un abogado familiarizado con el caso.
El total otorgado a cada demandante podría llegar a un máximo de $18 millones, según un abogado familiarizado con el caso.
Kevin Keller, un abogado especializado en litigios por agravios relacionados con la atención médica, me dijo que la mala praxis médica es en realidad la preocupación menor para los médicos en estos casos.
Los demandantes también pueden alegar "actos intencionales", una categoría de conductas que incluyen fraude y que generalmente están excluidas de las pólizas de seguro por mala praxis médica. En su demanda contra Eric T. Emerson, miembro de la ASPS, y su clínica, Piedmont Plastic Surgery and Dermatology en Carolina del Norte, Prisha Mosley, una ex paciente, alega que Emerson "la engañó y la engañó haciéndole creer que la cirugía en sus senos sanos la beneficiaría y que necesitaba esta cirugía".
Los jurados pueden conceder indemnizaciones cuantiosas por este tipo de demandas por agravios, que serán asumidas directamente por el cirujano y la clínica. “Los jurados pueden fácilmente conceder a demandantes como Mosley 10 millones de dólares o más”, dijo Keller. “Y ese es dinero que los médicos y las clínicas tendrán que pagar de su bolsillo”.
Una cuestión clave para estas demandas es hasta qué punto los cirujanos son responsables de determinar la necesidad médica de los procedimientos que se les pide que realicen. Según la demanda de Mosley, por ejemplo, Emerson, el cirujano, “revisó” su “historial de ansiedad y anorexia nerviosa y antecedentes familiares de depresión”, pero no vio ninguna de estas cuestiones como señales de alerta y no “formó un juicio independiente basado en la evidencia” sobre la necesidad médica de la mastectomía en su caso.
Las directrices existentes, como las emitidas por la WPATH y la Sociedad de Endocrinología, consideran a los cirujanos como parte de un equipo “multidisciplinario” que incluye a profesionales de la salud mental. Aunque la WPATH recomienda que los cirujanos tengan una formación especial en “atención de afirmación de género”, no está claro si los cirujanos pueden cuestionar la idoneidad de la cirugía (excepto si hay contraindicaciones físicas) una vez que un profesional de la salud mental ha “afirmado” a un paciente y le ha dado el visto bueno. Hacerlo constituiría una “barrera de protección”, lo que en la comunidad de la medicina de género se considera “no afirmativo” y perjudicial. El “tratamiento” se orienta en torno al “sentido de realidad del niño y su sentimiento de quién es”, dice Jason Rafferty, que escribió la declaración de la Academia Estadounidense de Pediatría sobre la “atención de afirmación de género” al comienzo mismo de su carrera médica y que ahora está siendo demandado por dos ex pacientes.
Kayla Lovdahl, la joven que actualmente está demandando a Kaiser Permanente, fue aprobada para la cirugía después de que un psicólogo “afirmativo” realizó una única evaluación de 75 minutos y determinó que era “transgénero”, según su denuncia legal. Cinco semanas después, Lovdahl, que todavía tenía 12 años, se reunió con el cirujano plástico Winnie Tong, quien, tras una evaluación de 30 minutos, concluyó que cumplía los criterios para una mastectomía doble. El procedimiento se realizó cuatro meses después, justo después de que Lovdahl cumpliera 13 años.
Kayla Lovdahl, la joven que actualmente está demandando a Kaiser Permanente, fue aprobada para la cirugía después de que un psicólogo “afirmativo” realizó una única evaluación de 75 minutos y determinó que era “transgénero”, según su denuncia legal.
Cinco semanas después, Lovdahl, que todavía tenía 12 años, se reunió con el cirujano plástico Winnie Tong, quien, tras una evaluación de 30 minutos, concluyó que cumplía los criterios para una mastectomía doble.
El procedimiento se realizó cuatro meses después, justo después de que Lovdahl cumpliera 13 años.
En julio, la Asociación Psicológica de Pensilvania, una rama de la Asociación Psicológica Estadounidense, prohibió cualquier mención del Informe Cass en su lista de correo profesional. Hacerlo, sugirió la dirección, podría causar “daño” a colegas con “puntos de vista muy diferentes basados en sus variadas experiencias de vida”.
Este es sólo uno de los muchos ejemplos de cómo la profesión de la salud mental ha abdicado de su papel en asegurar que los jóvenes con problemas de salud mental reciban atención basada en evidencia. Es probable que sea cuestión de tiempo antes de que los jueces lleguen a apreciar cómo funciona esta área de la medicina y se nieguen a dejar libres de responsabilidad a los cirujanos cuando afirman que confiaban en los profesionales de la salud mental para determinar la necesidad médica.
Las clínicas de género en todo el país han adoptado plantillas de cartas de apoyo y cartas de necesidad médica para garantizar que los adolescentes que buscan una cirugía obtengan la aprobación, sin contratiempos. El mensaje que estas plantillas envían implícitamente a los terapeutas, que son los primeros y posiblemente los cuidadores más importantes, es que la cirugía de género para menores es un procedimiento estándar en lugar de una desviación extrema que requiere evidencia sólida.
Las clínicas de género en todo el país han adoptado plantillas de cartas de apoyo y cartas de necesidad médica para garantizar que los adolescentes que buscan una cirugía obtengan la aprobación, sin contratiempos.
El mensaje que estas plantillas envían implícitamente a los terapeutas, que son los primeros y posiblemente los cuidadores más importantes, es que la cirugía de género para menores es un procedimiento estándar en lugar de una desviación extrema que requiere evidencia sólida.
La clínica de género del Seattle Children’s Hospital es un ejemplo de clínica importante que ofrece a los profesionales de la salud mental una plantilla para utilizarla en la redacción de cartas de apoyo a la cirugía.
La plantilla contiene un lenguaje diseñado para evitar cualquier preocupación de que el candidato se ajuste al perfil de “disforia de género de aparición rápida” (ROGD), la presentación más común entre los adolescentes y la que provocó la reversión del curso en Europa.
La plantilla instruye efectivamente al terapeuta que deriva al paciente para que certifique que la presentación de ROGD es en realidad solo un adolescente que siempre ha sabido que era transgénero, pero solo reveló esa información a sus padres durante la adolescencia. Este frase recurrente contra la ROGD se basa en investigaciones muy dudosas.
Fuente: Gender Clinic, Seattle Children’s Hospital
La autora de esta plantilla parece ser Caitlin Thornbrugh, profesora de escritura creativa en el Departamento de Inglés de la Universidad Northeastern, que recibió el “Premio de gratitud del Centro de recursos LGBTQA” de la universidad en 2021. (No fue posible contactar a Thornbrugh a tiempo para hacer comentarios).
Nazarian, la cirujana de Beverly Hills, me dijo que los cirujanos de su red profesional que realizan cirugías de género suelen delegar en los profesionales de la salud mental y endocrinólogos la decisión de si las menores deben recibir procedimientos como la mastectomía doble. Ella cree que ese enfoque es erróneo y reduce a los cirujanos a mecánicos.
“No somos técnicos altamente capacitados”, me dijo Nazarian. “Somos médicos responsables de la salud y el bienestar de nuestros pacientes. Podemos obtener información de otros médicos, pero en última instancia la responsabilidad de determinar la idoneidad del procedimiento médico recae en nosotros. Eso significa que tenemos que examinar todos los datos y estudios disponibles. Además, no se puede ayudar a las personas ignorando las razones por las que quieren pasar por el quirófano. Con cada paciente, ejerzo mi discreción como profesional y determino si el procedimiento que buscan es lo mejor para ellos en última instancia”. La idea de que los cirujanos deberían delegar en gran medida en las evaluaciones previas de los médicos le pareció errónea a Nazarian. “No se puede delegar el juicio profesional a otros médicos. Es su responsabilidad, como último en la cadena de tratamiento, asegurarse de que está haciendo lo mejor para el paciente ahora y en el largo plazo”.
Nota del Editor: Este artículo se ha corregido para indicar que Louis Appel era presidente de la Sociedad Pediátrica de Texas en 2023.
Leor Sapir es colaborador del Manhattan Institute.
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